本月20日起全省启动

新农合智能审核试点

本报讯（记者 汪辉）昨日，记者从省卫计委了解到，12月20日我省将启动新农合智能审核系统。这意味着将为各级新农合定点医疗机构装上“电子眼”，对其医疗费用合理性进行全面审核，实现医疗服务行为事前提醒、事中监督和事后审核。

此次启动的首批试点为：中牟县、郏县、孟州、温县、濮阳县、郾城区、平桥区、息县、济源市、巩义市。试点省级医疗机构有：河南省人民医院、郑州大学第二附属医院、郑州大学第三附属医院、河南大学淮河医院、河南中医学院第一附属医院、河南省中医院。

根据时间安排，12月20日起，我省将在以上10个县（市、区）和6家省级医疗机构启动首批智能审核试点工作；2016年3月将全面启动省级定点医院智能审核试点，并进一步扩大市、县级试点范围；2016年年底前智能审核工作实现全省覆盖，全面提高我省新农合监管效率、基金使用效益和参合人员受益水平。

据介绍，根据我省新农合有关政策规定及临床诊疗规范，建立健全我省智能审核系统知识库，在此基础上筛选确定药品类、诊疗类、疾病类和其他类等四大类审核规则。按照审核结果的性质和可疑程度，审核规则分为A、B、C三个级别。A级为违规行为明确，无须人工核查的；B级为可疑程度较高，人工核查难度较小的；C级为可疑度较低，或涉及问题较复杂，核查难度较高的。智能审核规则分期上线启用。同时，实行补偿信息全数据审核和实现事前、事中监管，避免不合理医疗行为的发生。

据悉，随着新农合筹资水平的不断提高，各级医疗机构门诊人次和住院人次大幅度增长。2014年，我省享受住院补偿的参合农民达901.41万人次，补偿医疗费用237亿元；门诊受益的参合农民1.84亿人次，补偿资金63.47亿元，这给新农合服务监管带来了巨大的挑战。新农合智能审核系统的启动，对有效监管新农合资金、规范诊疗行为、避免不合理医疗等有着积极意义。